Приложение N 2
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги “Установление публичного
сервитута в отношении земельных участков в границах
полос отвода автомобильных дорог в целях прокладки,
переноса, переустройства инженерных коммуникаций
и их эксплуатации”	
Начальнику Департамента по управлению
государственной собственностью Томской
области	
от		
фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
заявителя - физического лица или наименование
юридического лица	
	
(основной государственный регистрационный номер,
идентификационный номер налогоплательщика
юридического лица)	
	
(индекс, юридический адрес, почтовый адрес или
адрес места жительства заявителя)	
	
номер телефона (при наличии)	
	
(способ получения результата: лично, по почте)	
Запрос
об установлении публичного сервитута в отношении земельных участков в границах полос отвода автомобильных дорог (за исключением частных автомобильных дорог) в целях прокладки, переноса, переустройства инженерных коммуникаций и их эксплуатации	
Прошу установить публичный сервитут в отношении земельного участка в
	
границах  полосы отвода автомобильной дороги		
(указать наименование автомобильной дороги)	
с кадастровым №		,	
находящегося в Томской области по адресу:		
(город, поселок, село и др., улица, дом,
(строение, владение и др., иные адресные
ориентиры))	
(далее - Участок), для использования в целях		
(вид разрешенного использования)	
в границах, указанных в кадастровой карте (плане) Участка, на срок
	
действия с		по		.	
Необходимые документы к заявлению прилагаются. Заявитель подтверждает подлинность и достоверность представленных сведений и документов.	
Копию принятого решения прошу направить по адресу:		
(почтовый адрес заявителя)	
Заявитель		
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии))	
Дата		М.П. (при наличии)