Приложение № 2
к Административному регламенту предоставления государственной услуги «Предварительное согласование предоставления земельного участка, находящегося в собственности Томской области»
	Начальнику Департамента по управлению
государственной собственностью Томской
области	
	
	от		
	(фамилия, имя отчество (последнее при наличии)
заявителя - физического лица, наименование
юридического лица и фамилия, имя, отчество его
представителя)	
		
	(основной государственный регистрационный номер, идентификационный номер налогоплательщика юридического лица)	

		(почтовый (электронный) адрес)	
		
		(контактный телефон)	
		
	(способ получения информации: лично, по почте,	
	по электронной почте)	
	
Запрос	
	
	Прошу предварительно согласовать предоставление земельного участка площадью
	
	кв. м, расположенного по адресу:		,	
в целях его предоставления в		,	
	(указать вид права)		
на основании		,	
(указать основание предоставления земельного участка без проведения торгов из числа предусмотренных пунктом 2 статьи 39.3, статьей 39.5, пунктом 2 статьи 39.6 или пунктом 2 статьи 39.10 Земельного кодекса Российской Федерации)	
цель использования земельного участка		,	
кадастровый номер (в случае если границы земельного участка подлежат уточнению)		
	.	
	Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или
	
муниципальных нужд (если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого
	
для государственных или муниципальных нужд):		.	
	Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или)
	
проекта планировки территории (если земельный участок предоставляется для размещения объектов,
	
предусмотренных указанными документом и (или) проектом)		
	Реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории (если образование
	
испрашиваемого земельного участка предусмотрено указанным проектом)		.	
	
	Приложение:	
	(необходимо указать перечень прилагаемых документов)	
	
	Заявитель			
		(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), подпись)	
	М.П.		
	(при наличии)		
	Дата