Приложение 2
к Порядку предоставления ежемесячных денежных
выплат на оплату жилого помещения и
коммунальных услуг, денежных компенсаций
расходов на оплату жилого помещения и
коммунальных услуг отдельным категориям
граждан, работающих (работавших) и проживающих
в сельской местности и рабочих поселках на
территории Томской области
(в ред. Законов Томской области от 15.02.2011 № 19-ОЗ, от 13.08.2012 № 135-ОЗ)
В ОГУ “Центр социальной поддержки населения 	района”

В ОГУ “Центр социальной поддержки населения по оплате жилого помещения и коммунальных услуг”
ЗАЯВЛЕНИЕ
Гр.		
Адрес		тел.		
	(регистрации по месту жительства)		
Паспортные данные: серия		номер			
Дата выдачи			
Кем выдан:			
Прошу назначить компенсационную доплату на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
	
по адресу:		,	
	(указать в случае получения ЕДВ ЖКУ по месту пребывания)		
предусмотренную действующим законодательством по следующим видам услуг:	
Услуги	По категории	Наименование услуг	За период	
На оплату жилого помещения:				

				

				
Коммунальные:				

				

				

				
				
Перечисление компенсационной доплаты на оплату жилого помещения и коммунальных услуг прошу производить через (нужное подчеркнуть):	
1) организацию	
		
	(наименование организации)	
2) кредитную организацию	
Сообщаю реквизиты моего счета		
В отделении №		филиала №			
			
	(наименование кредитной организации)		
	
Мною представлены платежные документы (счета-квитанции на оплату жилого помещения и
	
коммунальных услуг) в количестве		штук; документы, подтверждающие наличие печного отопления,
	
размер занимаемой площади жилого помещения и справку о составе семьи (для граждан, проживающих в
	
домах с печным отоплением) в количестве		штук.	
Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение, в том числе и передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.
Я уведомлен, что:
1. Компенсационная доплата предназначена  для оплаты жилого помещения и коммунальных услуг, на приобретение твердых видов топлива при наличии печного отопления.
2. Гражданам, получающим ЕДВ ЖКУ, компенсационную доплату на оплату жилого помещения и коммунальных услуг (их представителям), необходимо не позднее 10 рабочих дней сообщить в центр социальной поддержки населения по месту жительства об изменении обстоятельств, влияющих на размер ЕДВ ЖКУ, а также о случаях, влекущих прекращение ЕДВ ЖКУ.
3. При выявлении уполномоченным органом излишне выплаченных сумм ЕДВ ЖКУ удержание производится в полном объеме из текущей выплаты по решению руководителя центра социальной поддержки населения по месту жительства.
“		”		20		г.			
	(подпись заявителя)		
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
1. Компенсационная доплата на оплату жилого помещения и коммунальных  услуг   предназначена для оплаты жилого помещения и коммунальных услуг, на приобретение твердых видов топлива при наличии печного отопления.
2. Гражданам, получающим ЕДВ ЖКУ, компенсационную доплату на оплату жилого помещения и коммунальных услуг (их представителям), необходимо не позднее 10 рабочих дней сообщить в центр социальной поддержки населения по месту жительства об изменении обстоятельств, влияющих на размер ЕДВ ЖКУ, а также о случаях, влекущих прекращение ЕДВ ЖКУ.
3. При выявлении уполномоченным органом излишне выплаченных сумм ЕДВ ЖКУ, компенсационной доплаты  на оплату жилого помещения и коммунальных  услуг  удержание производится в полном объеме из текущей выплаты по решению руководителя центра социальной поддержки населения по месту жительства.
Заявление и документы гр.			
	
от “		”		20		г. принял