Форма	
В		
(Наименование организации)	
от		,	
(Фамилия (Фамилия при рождении), имя и отчество (последнее – при наличии))	
____________________________________________		
(дата рождения)	
документ, удостоверяющий личность:	
	
серия		номер		,	
дата выдачи		,	
кем выдан		
гражданство________________________________
СНИЛС____________________________________             (при наличии)	
Проживающего (ей) по адресу_________________
___________________________________________
телефон____________________________________	
Заявление о согласии на обработку персональных данных	
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О  персональных данных»	
согласен(а) на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных  своих и ребенка (рожденного, усыновленного): фамилии, имена, отчества, даты рождения, места рождения, очередность рождения (для ребенка), гражданство, СНИЛС, адрес регистрации и фактического проживания; дата регистрации по месту жительства; документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан); гражданство; СНИЛС; номер телефона 
оператором	
	
(Наименование организации, адрес)	
Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях назначения и осуществления ежемесячной выплата в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка в соответствии с Федеральным законом от 28 декабря 2017 года № 418 «О ежемесячных выплатах семьям, имеющим детей»
	
Я ознакомлен (а), что:	
1. Согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия и до даты подачи письменного заявления в произвольной форме об отзыве настоящего согласия.	
2. Персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения  возложенных на уполномоченное учреждение либо многофункциональный центр по предоставлению государственных и муниципальных услуг законодательством Томской области полномочий и обязанностей.	

Дата начала обработки персональных данных:				
(Дата)		(Подпись)	
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------	
Расписка-уведомление.	
Согласие на обработку персональных данных в целях назначения и осуществления ежемесячной выплата в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка в соответствии с Федеральным законом от 28 декабря 2017 года № 418 «О ежемесячных выплатах семьям, имеющим детей», принято
	
			2		г.	

Специалист		.	

(Дата)		( Подпись )