Приложение 3
к Закону Томской области
“О государственной пенсии за выслугу лет
и единовременном поощрении в связи с выходом
на государственную пенсию за выслугу лет”
(в ред. Закона Томской области от 19.03.2014 N 32-ОЗ)
Заявление
о назначении государственной пенсии за выслугу лет
В		
	
(указать уполномоченный орган и его адрес)	
от		
	
(указать фамилию, имя, отчество заявителя)	
	
Прошу назначить мне государственную пенсию за выслугу лет,
	
предусмотренную Законом Томской области от		№		
“О государственной пенсии за выслугу лет и единовременном поощрении в связи с выходом на государственную пенсию за выслугу лет”.
В качестве учетного периода выбираю 365 календарных дней государственной гражданской службы Томской области (государственной службы Томской области, муниципальной службы в Томской области) перед	
	
(указать: перед днем достижения пенсионного возраста либо перед днем последнего увольнения со службы перед обращением за назначением государственной пенсии за выслугу лет)	
К настоящему заявлению прилагаю документы, подтверждающие право на получение пенсии (ниже указать перечень прилагаемых к заявлению документов):	
1)		
2)		
3)		
4)		
5)		
Государственную пенсию за выслугу лет прошу мне выплачивать (нужное – заполнить ниже):
путем зачисления на банковский счет	
№	I		I		I		I		I		I		I		I		I		I		I		I		I		I		I		I		I		I		I		I		I		
банка	
	
(указать наименование и реквизиты банка)	
через почтовое отделение связи	I		I		I		I		I		I		I		

Мне разъяснены:
предусмотренные статьей 2 Закона Томской области от		
№		“О государственной пенсии за выслугу лет и единовременном
	
поощрении в связи с выходом на государственную пенсию за выслугу лет” условия назначения государственной пенсии за выслугу лет;
предусмотренная статьей 19 Закона Томской области от		
№		“О государственной пенсии за выслугу лет и единовременном
	
поощрении в связи с выходом на государственную пенсию за выслугу лет” обязанность получателя пенсии извещать уполномоченный орган о возникшем после назначения государственной пенсии за выслугу лет своем несоответствии условиям назначения государственной пенсии за выслугу лет, указанным в статье 2 указанного Закона, в течение десяти рабочих дней со дня их наступления.
Даю согласие уполномоченному органу на обработку содержащихся в настоящем заявлении и прилагаемых к ним документах моих персональных данных, то есть на их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение с целью назначения мне государственной пенсии за выслугу лет и дальнейшего изменения ее размера в соответствии с Законом

Томской области от		№		“О государственной пенсии за
	
выслугу лет и единовременном поощрении в связи с выходом на государственную пенсию за выслугу лет”. Согласие даю на весь период выплаты мне государственной пенсии за выслугу лет и весь период приостановления ее выплаты. Согласие на обработку моих персональных данных отзывается путем подачи мною уполномоченному органу соответствующего заявления.
Паспортные данные заявителя:
Дата рождения	I		I		I		I		I		I		I		I		I	
Паспорт серия	I		I		I		I		I	№	I		I		I		I		I		I		I	
Кем выдан
	
Дата выдачи	I		I		I		I		I		I		I		I		I	
Адрес места жительства заявителя:
Индекс			

Область, район
	
Населенный пункт

Улица		Дом		Квартира		

Дата		/		
	(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)	
Мне разъяснено, что для назначения мне государственной пенсии за выслугу лет я должен дополнительно представить уполномоченному органу следующие документы:
1)		
2)		
3)		
в срок до	“		”		20		года.	
		
Дата		/		
	(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)	
Сведения о регистрации заявления о назначении пенсии за выслугу лет.
(заполняется уполномоченным органом)
Заявление
	
(фамилия, имя, отчество заявителя)	
	
с приложением документов на		листах принято	“		”		20		года	
и зарегистрировано под № 		.	
	
Специалист		/		
	(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)