Приложение
к приказу Минприроды России
от 22.10.2018 № 533
ФОРМА
Заявление 
о предоставлении акватории водного объекта в пользование

Федеральное агентство водных ресурсов или его территориальный орган, уполномоченный орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации, орган местного самоуправления
ЗАЯВЛЕНИЕ

(полное и сокращенное наименование юридического лица, Ф.И.О. заявителя 
физического лица или индивидуального предпринимателя)
ИНН		КПП		ОГРН		
ОКПО		ОКОПФ		ОКФС		
ОКВЭД		ОКОНХ		ОКАТО		,	
действующего на основании:
	устава	

	положения	

	иное (указать вид документа)		,	
зарегистрированного  
(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо, 
индивидуальный предприниматель)
Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица, индивидуального предпринимателя
	от «		»		20		г.,	
(наименование и реквизиты документа)								

выдан «		»		г.		
					(когда и кем выдан)	
Адрес места жительства (места нахождения юридического лица)

Банковские реквизиты  

В лице  
(должность, представитель, Ф.И.О. полностью)
дата рождения		

паспорт серии		№		код подразделения		,	

(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан «		»		г.		,	
					(когда и кем выдан)		
адрес проживания  
(полностью место проживания)
контактный телефон		, действующий от имени юридического лица:	

		без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов)	

	на основании доверенности, удостоверенной		
		(Ф.И.О. нотариуса, округ)	

«		»		г., № в реестре		

	по иным основаниям		
		(наименование и реквизиты документа)	
Прошу предоставить в пользование акваторию водного объекта:

Наименование водного объекта

Место расположения акватории водного объекта

Размеры и площадь акватории (км2), в пределах которых намечается 
использование и обустройство акватории водного объекта

Географические координаты участка водопользования
для использования в целях:

Указывается цель использования акватории водного объекта

срок использования акватории водного объекта  

	.

Приложения:
а) копия документа, удостоверяющего личность, – для физического лица;
б) документ, подтверждающий полномочия лица на осуществление действий от имени заявителя, в случае если заявление подается представителем заявителя;
в) условия водопользования, определяемые по соглашению сторон, а также предложения по осуществлению водохозяйственных и водоохранных мероприятий;
г) материалы, обосновывающие площадь используемой акватории водного объекта;
д) графические материалы с отображением размещения объектов водопользования, пояснительная записка к ним.
Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.
Расписку о принятии документов получил(а).
«		»		20		г. «		» ч. «		» мин.	
(дата и время подачи заявления)
	/		/	
(подпись заявителя)		(полностью Ф.И.О.)		
№ записи в форме учета входящих документов  	.