О внесении изменений в постановление Губернатора Томской области от 13.09.2013 № 112
В целях приведения в соответствие с действующим законодательством
ПОСТАНОВЛЯЮ:
1. Внести в постановление Губернатора Томской области от 13.09.2013 № 112 «Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, а также организаций федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба, медицинских и иных организаций, осуществляющих деятельность по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи) на территории Томской области» («Собрание законодательства Томской области», № 10/2 (99) от 31.10.2013) следующие изменения:
1) пункт 4 изложить в следующей редакции:
«4. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить
на заместителя Губернатора Томской области по экономике.»;
2) в Административном регламенте предоставления государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности медицинских организаций
(за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, а также организаций федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная
и приравненная к ней служба, и медицинских и иных организаций, осуществляющих деятельность по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи) на территории Томской области, утвержденном указанным постановлением (далее – Регламент):
а) абзац четвертый подпункта 2) пункта 27 изложить в следующей редакции:
«При намерении осуществлять медицинскую деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии, либо выполнять работы, оказывать услуги, составляющие медицинскую деятельность, но не указанные в лицензии, заявитель представляет документы, предусмотренные абзацами четвертым, пятым, десятым, одиннадцатым подпункта 1) настоящего пункта;»;
б) приложение № 1 к Регламенту изложить в новой редакции согласно приложению № 1 к настоящему постановлению;
в) приложение № 2 к Регламенту изложить в новой редакции согласно приложению № 2 к настоящему постановлению;
г) приложение № 3 к Регламенту изложить в новой редакции согласно приложению № 3 к настоящему постановлению;
д) приложение № 4 к Регламенту изложить в новой редакции согласно приложению № 4 к настоящему постановлению;
е) приложение № 5 к Регламенту изложить в новой редакции согласно приложению № 5 к настоящему постановлению;
ж) приложение № 6 к Регламенту изложить в новой редакции согласно приложению № 6 к настоящему постановлению.
2. Настоящее постановление вступает в силу через десять дней после дня
его официального опубликования.
И.о. Губернатора Томской области А.М.Феденёв
А.Н.Деев
0716mn02.pgp2019
Приложение № 1
к постановлению Губернатора Томской области
от 22.07.2019 № 60
Приложение № 1
к Административному регламенту предоставления государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, а также организаций федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба, и медицинских и иных организаций, осуществляющих деятельность по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи)
на территории Томской области
Форма
|
Регистрационный номер |
|
от |
|
(Заполняется лицензирующим органом)
В Комитет по лицензированию Томской области
634029, г. Томск, ул. Белинского, 19
Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями
и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)
|
1. |
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; |
|
|||||
|
фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя |
|||||||
|
2. |
Сокращенное наименование (в случае, если имеется) |
|
|||||
|
3. |
Фирменное наименование (в случае, если имеется) |
|
|||||
|
4. |
Адрес места нахождения юридического лица; |
|
|||||
|
место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) |
|||||||
|
5. |
Адрес (адреса) мест осуществления медицинской деятельности (адреса территориально обособленных объектов) |
|
|||||
|
6. |
Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН), основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН) |
|
|||||
|
7. |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (далее – ЕГРЮЛ) или индивидуальном предпринимателе |
|
Выдан _______________________ _____________________________ (орган, выдавший документ) Дата внесения записи в ЕГРЮЛ Адрес места нахождения органа, осуществляющего государственную регистрацию, __ _____________________________ |
|
|||
|
|
|
||||||
|
|
|
||||||
|
|
|
||||||
|
|
|
||||||
|
|
|
||||||
|
|
|
||||||
|
|
|
||||||
|
|
|
||||||
|
|
|
||||||
|
8. |
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) |
|
|||||
|
9. |
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе |
|
Выдан |
|
|
||
|
|
|
|
|||||
|
|
(орган, выдавший документ) |
|
|||||
|
|
Дата постановки на учет _______ ____________________________ |
|
|||||
|
|
|
||||||
|
10. |
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины |
|
№ документа ________________ Дата документа ______________ Сумма ______________________ |
|
|||
|
|
|
||||||
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|||||
|
11. |
Данные документа (сведения), подтверждающего наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, сооружений и (или) помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним |
|
|||||
|
12. |
Сведения о наличии выданного санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам осуществления медицинской деятельности (реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения) |
|
Дата выдачи _________________ № _____________ санитарно-эпидемиологического заключения № __________бланка санитарно-эпидемиологического заключения |
|
|||
|
|
|
||||||
|
|
|
||||||
|
|
|
||||||
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|||||
|
13. |
Контактный телефон, факс |
|
|||||
|
14. |
Адрес электронной почты (при наличии) |
|
|||||
|
15. |
Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направить в электронной форме информацию |
|
|||||
|
|
|||||||
|
в лице |
|
, |
|||||
|
|
(Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального предпринимателя) |
|
|||||
|
|
|||||||
|
действующего на основании |
|
, |
|||||
|
|
(Документ, подтверждающий полномочия) |
|
|||||
просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»).
|
Руководитель организации-заявителя, |
|||
|
индивидуальный предприниматель |
|
|
|
|
|
(Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) |
|
(Подпись) |
М.П. (при наличии)
|
|
|
|
|
|
г. |
Приложение № 1
к заявлению о предоставлении лицензии
на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)
Форма
Перечень
заявляемых работ (услуг) для осуществления медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)
|
|
|
||||||||
|
|
|
||||||||
|
|
(Наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) индивидуального предпринимателя) |
||||||||
|
|
|
||||||||
|
|
По адресам мест осуществления деятельности: |
|
|||||||
|
|
|||||||||
|
(Указывается для каждого территориально обособленного объекта отдельно) |
|||||||||
|
|
|||||||||
|
№ п/п |
Работы (услуги) |
Примечание |
|||||||
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|||||||
|
Руководитель организации-заявителя, |
|||||||||
|
индивидуальный предприниматель |
|
|
|
|
|||||
|
|
(Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) |
|
(Подпись) |
|
|||||
М.П. (при наличии)
|
|
|
|
|
20 |
|
г. |
Приложение № 2
к заявлению о предоставлении лицензии
на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)
Форма
Сведения
о государственной регистрации медицинских изделий
(оборудования, аппаратов, приборов, инструментов)
|
|
(Наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) индивидуального
предпринимателя и адреса мест осуществления медицинской деятельности) ****
(Заполняется при новых адресах и новых работах, услугах)
|
Заявленные работы |
№ |
Наименование медицинского изделия (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) ** |
Количество, шт. *** |
Номер, дата регистрационного удостоверения медицинского изделия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* Порядковый номер оснащения рекомендуется представлять в соответствии с порядковым номером стандарта оснащения, установленным порядками оказания медицинской помощи
по соответствующим работам (услугам) медицинской деятельности.
** Рядом с видом медицинского изделия указывается его конкретное наименование в соответствии с технической документацией на изделие и регистрационным удостоверением.
*** В соответствии со стандартами оснащения.
**** В случае, если соискатель лицензии осуществляет деятельность на нескольких территориально обособленных объектах, приложение заполняется на каждый объект отдельно с указанием места фактического осуществления деятельности.
|
|
(Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) индивидуального предпринимателя или уполномоченного представителя юридического лица (индивидуального предпринимателя)
М.П. (при наличии)
|
|
|
|
|
|
г. |
|
|
|
(Подпись) |
|||||
Приложение № 2
к постановлению Губернатора Томской области
от 22.07.2019 № 60
Приложение № 2
к Административному регламенту предоставления государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, а также организаций федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба, и медицинских и иных организаций, осуществляющих деятельность по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи)
на территории Томской области
Форма
|
Регистрационный номер |
|
от |
|
(Заполняется лицензирующим органом)
В Комитет по лицензированию Томской области
634029, г. Томск, ул. Белинского, 19
Форма заявления
о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями
и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)
|
Лицензия № |
|
от |
|
, выданной |
|
|
|
, |
||||
|
(Наименование лицензирующего органа) |
|
||||
в связи с:
реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
изменением наименования юридического лица;
изменением адреса места нахождения юридического лица;
изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями
и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем;
реорганизацией юридических лиц в форме слияния;
изменением имени, фамилии, отчества, реквизитов документа, удостоверяющего личность или места жительства индивидуального предпринимателя;
изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг медицинской деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем;
в связи с истечением срока действия лицензии (по основаниям части 4 статьи 22 Федерального закона от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»);
в связи с наличием в лицензии перечня работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»), если нормативными правовыми актами Российской Федерации в указанный перечень внесены изменения (по основаниям части 6.1 статьи 22 Федерального закона
от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»).
|
|
нужное подчеркнуть
|
№ п/п |
Сведения о заявителе |
Сведения о лицензиате |
Новые сведения |
||||||||||
|
1. |
Организационно-правовая форма |
|
|
||||||||||
|
фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя |
|||||||||||||
|
2. |
Сокращенное наименование |
|
|
||||||||||
|
3. |
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
|
||||||||||
|
4. |
Адрес места нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) |
|
|
||||||||||
|
5. |
Адрес (адреса) мест осуществления медицинской деятельности (адреса территориально обособленных объектов) |
|
|
||||||||||
|
6. |
Основной государственный регистрационный номер |
|
|
||||||||||
|
7. |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице |
|
Выдан ____________ __________________ __________________ (Орган, выдавший документ) Дата внесения записи в ЕГРЮЛ (ЕГРИП) _________ _________________ Адрес места нахождения органа, осуществляющего государственную регистрацию, ________________ ________________ |
|
|
Выдан ___________ _________________ ________________ (Орган, выдавший документ) Дата внесения записи в ЕГРЮЛ (ЕГРИП) ________ ________________ Адрес места нахождения органа, осуществляющего государственную регистрацию, |
|
||||||
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
8. |
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) |
|
|
||||||||||
|
9. |
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет |
|
Выдан ________________________________ (Орган, выдавший документ) |
|
|||||||||
|
|
|
||||||||||||
|
|
Дата постановки на учет |
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||
|
10. |
Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины |
|
№ документа _________________________ Дата документа _______________________ Сумма _______________________________ |
|
|||||||||
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||
|
11. |
Данные документа (сведения), подтверждающего наличие |
Дата выдачи |
|
|
|||||||||
|
Кадастровый (или условный номер): ______________________ |
|
|
|||||||||||
|
|
Бланк: серия ___________ № ______________ |
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||
|
12. |
Сведения о наличии выданного санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам осуществления медицинской деятельности (реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения) |
|
ДаДата выдачи № санитарно-эпидемиологического заключения ____________________________ |
|
|||||||||
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
№ № бланка санитарно-эпидемиологического за заключения _____________________ |
|
|||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||
|
13. |
Контактный телефон/факс |
|
|
||||||||||
|
14. |
Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) |
|
|
||||||||||
|
15. |
Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направить в электронной форме информацию по вопросам лицензирования) |
|
|
||||||||||
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||
|
в лице |
|
|
|||||||||||
|
|
|
(Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального предпринимателя) |
|
||||||||||
|
действующего на основании |
|
, |
|||||||||||
|
|
(Документ, подтверждающий полномочия) |
|
|||||||||||
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»).
Оригинал действующей лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») прилагаю.
|
Руководитель организации-заявителя, |
|||
|
индивидуальный предприниматель |
|
|
|
|
|
(Фамилия, имя, отчество |
|
(Подпись) |
М.П. (при наличии)
|
|
|
|
|
|
г. |
Приложение № 1
к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)
Форма
Перечень новых мест осуществления медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)
|
|
(Наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)
индивидуального предпринимателя)
|
№ п/п |
Адреса новых мест осуществления деятельности |
Работы (услуги) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель организации-заявителя,
|
индивидуальный предприниматель |
|
|
|
|
|
(Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) |
|
(Подпись) |
М.П. (при наличии)
|
|
|
|
|
|
г. |
Приложение № 2
к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)
Форма
Перечень заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»), но не указанных в лицензии
|
|
(Наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) индивидуального предпринимателя)
|
№ п/п |
Заявляемые работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»), |
Адрес места осуществления деятельности |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель организации-заявителя,
|
индивидуальный предприниматель |
|
|
|
|
|
(Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) |
|
(Подпись) |
М.П. (при наличии)
|
|
|
|
|
|
г. |
Приложение № 3
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)
Форма
|
Перечень прекращенных работ (услуг) при осуществлении медицинской
|
_____________________________________________________________________________
(Наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) индивидуального предпринимателя)
|
№ п/п |
Прекращенные работы (услуги) |
Дата прекращения работ (услуг) |
Адрес места осуществления деятельности |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель организации-заявителя,
|
индивидуальный предприниматель |
|
|
|
|
|
(Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) |
|
(Подпись) |
М.П. (при наличии)
|
|
|
|
|
|
г. |
Приложение № 4
к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)
Форма
Перечень адресов, по которым прекращается осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)
_____________________________________________________________________________
(Наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) индивидуального предпринимателя)
|
№ п/п |
Адреса, по которым прекращается осуществление деятельности |
Дата прекращения осуществления деятельности |
Работы (услуги) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель организации-заявителя,
|
индивидуальный предприниматель |
|
|
|
|
|
(Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) |
|
(Подпись) |
М.П. (при наличии)
|
|
|
|
|
|
г. |
Приложение № 5
к заявлению о переоформлении лицензии
на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)
Форма
Сведения
о государственной регистрации медицинских изделий
(оборудования, аппаратов, приборов, инструментов)
|
|
(Наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) индивидуального
предпринимателя и адреса мест осуществления медицинской деятельности****
(Заполняется при новых адресах и новых работах, услугах)
|
Заявляемые работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность |
№ |
Наименование медицинского изделия (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) ** |
Количество, шт. *** |
Номер, дата регистрационного удостоверения медицинского изделия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* Порядковый номер оснащения рекомендуется представлять в соответствии с порядковым номером стандарта оснащения, установленным порядками оказания медицинской помощи по соответствующим работам (услугам) медицинской деятельности.
** Рядом с видом медицинского изделия указывается его конкретное наименование в соответствии
с технической документацией на изделие и регистрационным удостоверением.
*** В соответствии со стандартами оснащения.
**** В случае, если соискатель лицензии осуществляет деятельность на нескольких территориально обособленных объектах, приложение заполняется на каждый объект отдельно с указанием места фактического осуществления деятельности.
_______________________________________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) индивидуального предпринимателя или уполномоченного представителя юридического лица (индивидуального предпринимателя)
М.П. (при наличии)
|
|
|
|
|
|
г. |
|
|
|
(Подпись) |
|||||
Приложение № 3
к постановлению Губернатора Томской области
от 22.07.2019 № 60
Приложение № 3
к Административному регламенту предоставления государственной услуги
по лицензированию медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти,
а также организаций федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба, и медицинских и иных организаций, осуществляющих деятельность
по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи) на территории Томской области
Форма
|
Регистрационный номер |
|
от |
|
|
|
(Заполняется лицензирующим органом) |
|
|
В Комитет по лицензированию Томской области 634029, г. Томск, ул. Белинского, 19
|
от |
|
||||
|
|
(Полное наименование лицензиата) |
||||
|
|
|
||||
|
исх. № |
|
|
|||
|
от |
|
|
|
|
|
Заявление
о предоставлении дубликата лицензии на осуществление медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)
|
|
(Полное наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) индивидуального предпринимателя)
|
|
(Место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя)
|
|
|
|
(Основной государственный регистрационный номер – для индивидуального предпринимателя/
государственный регистрационный номер – для юридического лица)
|
|
|||
|
(Идентификационный номер налогоплательщика) |
|||
|
|
|||
|
(Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление дубликата лицензии)
|
|||
|
просит выдать дубликат лицензии № |
|
от |
|
на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими
в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») в связи с ее утратой (порчей) (нужное подчеркнуть).
Испорченный бланк лицензии прилагаю (в случае порчи лицензии).
Руководитель организации-заявителя,
|
индивидуальный предприниматель |
|
/ |
|
|
|
(Подпись) |
|
(Фамилия, имя, отчество |
М.П. (при наличии)
|
|
|
|
|
|
г. |
Приложение:
|
Испорченный бланк лицензии № |
|
от |
|
. |
Приложение № 4
к постановлению Губернатора Томской области
от 22.07.2019 № 60
Приложение № 4
к Административному регламенту предоставления государственной услуги
по лицензированию медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти,
а также организаций федеральных органов
исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба, и медицинских и иных организаций, осуществляющих деятельность
по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи) на территории Томской области
Форма
|
Регистрационный номер |
|
от |
|
|
|
(Заполняется лицензирующим органом) |
||
В Комитет по лицензированию
Томской области 634029, г. Томск,
ул. Белинского, 19
|
от |
|
||||||
|
|
(Полное наименование лицензиата) |
||||||
|
|
|
||||||
|
Исх. № |
|
|
|||||
|
от « |
|
» |
|
|
|||
Заявление
о предоставлении копии лицензии на осуществление медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)
|
|
(Полное наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) индивидуального предпринимателя)
|
|
(Место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя)
|
|
|
|
(Основной государственный регистрационный номер – для индивидуального предпринимателя/
государственный регистрационный номер – для юридического лица)
|
|
(Идентификационный номер налогоплательщика)
просит выдать копию лицензии на осуществление медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)
|
№ |
|
от |
|
Руководитель организации-заявителя,
|
индивидуальный предприниматель |
|
|
|
|
|
(Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) |
|
(Подпись) |
М.П. (при наличии)
|
|
|
|
|
|
|
г. |
Приложение № 5
к постановлению Губернатора Томской области
от 22.07.2019 № 60
Приложение № 5
к Административному регламенту предоставления государственной услуги
по лицензированию медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти,
а также организаций федеральных органов
исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба, и медицинских и иных организаций, осуществляющих деятельность
по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи) на территории Томской области
Форма
В Комитет по лицензированию
Томской области
|
|
от |
|
||
|
|
|
|||
|
|
|
|||
|
№ |
|
|
||
Заявление
о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)
|
|
|
|
(Наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) индивидуального предпринимателя)
|
|
|
|
(Место нахождения лицензиата)
|
|
(Идентификационный номер налогоплательщика)
Прошу Вас прекратить действие лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)
№_________ от _________выданной
_____________________________________________________________________
(Организация, выдавшая лицензию)
Руководитель организации-заявителя,
|
индивидуальный предприниматель |
|
|
|
|
|
(Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) |
|
(Подпись) |
М.П. (при наличии)
|
|
|
|
|
20 |
|
г. |
Приложение № 6
к постановлению Губернатора Томской области
от 22.07.2019 № 60
Приложение № 6
к Административному регламенту предоставления государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, а также организаций федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная
к ней служба, и медицинских и иных организаций, осуществляющих деятельность по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи)
на территории Томской области
Форма
|
Регистрационный номер |
|
от |
|
|
|
(Заполняется лицензирующим органом)
|
||
В Комитет по лицензированию
Томской области
634029, г. Томск, ул. Белинского, 19
|
от |
|
№ |
|
Заявление
о предоставлении сведений о конкретной лицензии
на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими
в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)
Прошу предоставить сведения о наличии лицензии на медицинскую деятельность
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями
и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») № ____________ от ____________, выданной ______
|
|
|
|
(Наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) индивидуального предпринимателя)
|
|
|
|
(Место нахождения лицензиата (юридический адрес, место осуществления деятельности)
|
|
(Идентификационный номер налогоплательщика)
|
|
|
|
||||||
|
(Подпись) |
|
(Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)
|
||||||
|
М.П. (при наличии)
|
|
|
